Rozliczenie przejazdów samochodem

W przypadkach opisanych we wskazówkach do Programu Leczenia i Rehabilitacji istnieje możliwość otrzymania zwrotu 100% poniesionych kosztów podróży. Aby otrzymać ów zwrot należy wypełnić i wysłać do nas następujące dokumenty:

 

- Umowa użyczenia samochodu
- Ewidencja przebiegu pojazdu
- Oryginał, bądź ksero rachunku za pobyt/zajęcia rehabilitacyjne/zabieg będące celem podróży

 

 

JAK WYPEŁNIĆ DOKUMENTY:

 

 

UMOWA UŻYCZENIA SAMOCHODU:

Użyczającym jest posiadacz subkonta.

W punkcie 2 podpunkcie 1 widnieje fraza "w tym przypadku", w którym to miejscu należy napisać np. "przewóz Pana/Pani X na rehabilitację do Centrum Rehabilitacji SM w Bornym Sulinowie oraz z Bornego Sulinowa do domu".

Przy podpisach 'biorącym do używania' jest PTSR, prosimy o pozostawienie tego pola pustego na nasz podpis!

Pobierz: Umowa użyczenia samochodu

EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU:

'Używającym pojazd' jest osoba chora, która posiada subkonto w PLiR

W zależności od sytuacji wypełniamy odpowiedni schemat ewidencji przebiegu pojazdu (2, 4, lub 6-wierszowy).

1. Jadę sam.

 


Trasa:
Wiersz 1: z 'Domu' do 'Celu'
Wiersz 2: powrót z 'Celu' do 'Domu'

Wiersze 3-6: wykreślamy

Pobierz: Ewidencja przebiegu pojazdu

Mapa 1

2. Wiezie mnie ktoś, kto mieszka ze mną.

 


Trasa:
Wiersz 1: z 'Domu' do 'Celu'
Wiersz 2: powrót osoby kierującej pojazdem do 'Domu'
Wiersz 3: z 'Domu' do 'Celu' aby odebrać 'Osobę Chorą'
Wiersz 4: przejazd z 'Osobą Chorą' do 'Domu'

Wiersze 5 i 6: wykreślamy

Pobierz: Ewidencja przebiegu pojazdu

Mapa 1

3. Wiezie mnie ktoś, kto NIE mieszka ze mną.

 

(Ktoś przyjedzie po mnie, by mnie zawieźć)

Trasa:

  • Wiersz 1: z 'miejsca zamieszkania osoby kierującej pojazdem' do domu 'Osoby Chorej'
  • Wiersz 2: z 'Domu' do 'Celu'
  • Wiersz 3: powrót osoby kierującej pojazdem do 'miejsca zamieszkania osoby kierującej pojazdem'
  • Wiersz 4: z 'miejsca zamieszkania osoby kierującej pojazdem' do 'Celu' aby odebrać 'Osobę Chorą'
  • Wiersz 5: przejazd z 'Osobą Chorą' do 'Domu'
  • Wiersz 6: powrót osoby kierującej pojazdem do 'miejsca zamieszkania osoby kierującej pojazdem'

Pobierz: Ewidencja przebiegu pojazdu

rysunek3


Polub nas na facebooku Polub nas na facebooku